انگل شیستوزوما چیست وچگونه منتقل میشود؟
شیستوزوما هماتوبیوم:
شیستوزوما هماتوبیوم کرمى است که نر و ماده از هم جدا هستند. نرها ۱۰ تا ۱۵ میلىمتر طول دارند و داراى برجستگى تکمهمانند هستند. در این کرم بیضهها از سه تا پنج لوب تشکیل شده است. ماده بزرگتر از نر بوده و درازاى آن به بیست میلىمتر مىرسد و تخمدان در نیمه تحتانى بدن قراردارد. تخم کرم، بیضی، داراى خار انتهائى و اندازه آن بین ۱۱۲ تا ۱۷۰ میکرون است که از راه ادرار دفع و همراه ادرار وارد آب مىشود. در مدت کوتاهى به جنینى بهنام میراسیدیوم تبدیل و آزاد مىشود. سپس وارد بدن حلزون میزبان واسط که از جنس بولینوس است مىشود. گونهٔ میزبان، در کشور ما بولینوس ترانکاتوس (Bulinus trancatus) مىباشد. در بدن این بىمهره مراحل اسپیروسیست ۱ و ۲ را طىکرده، بصورت سرکرى با دم دوشاخه (فورکوسرکر) از بدن حلزون آزاد و وارد آب مىشود. انسان وقتى با آب آلوده به سرکر تماس پیدا کرد، لارو وارد پوست شده، طى سه روز به ریه مىرسد و از آنجا وارد کبد شده، در مدت سه ماه به کرم بالغ تبدیل مىشود. کرم ماده پس از بارور شدن در کبد بهسوى رگهاى اطراف مثانه روان مىشود و تخمگذارى مىکند. این کرم – همانطور که پیش از این نیز اشاره شد – عامل شیستوزومیاز مثانه است.
- مراحل سهگانه بیمارى:
۱. مرحله حمله:
با ورود سرکر به پوست شروع شده، با مهاجرت به ریه و بعد کبد پایان مىیابد. به لارو کرم در زمان مهاجرت، شیستوزومولا گفته مىشود. ورود سرکر در پوست بصورت درماتیت پوستى خفیف تظاهر مىکند. شیستوزومول سپس به ریه رفته، با خونریزى و التهاب مختصر بافتى همراه مىشود. در کبد بدون علایم خاص و بندرت با ارتشاح بافت کبد همراه مىباشد. در مجموع این مرحله را دورهٔ نهفتگى (کمون) بیمارى مىنامند.
۲. مرحله استقرار کرم و ایجاد عفونت:
این مرحله با اولین تخمگذارى در کبد و سپس عضو اصلى شروع مىشود. از عوارض مهم کرم، کمخونى و سپس ضایعههاى بافتى است که براثر تخمگذارى و شروع آسیبهاى گرانولوماتوز عارض مىشود.
۳. مرحله مزمن:
بهعلت حضور کرم و تخم هر دو در اعضاء، باعث آسیبهاى پاتولوژیک و ضایعههاى گرانولوماتوز و فیبروز مىشود. علایم بالینى بصورت بزرگى کبد و طحال، کمخونى آشکار، درد ناحیه زیر شکم و مثانه و اشکال در دفع ادرار بروز مىکند. امکان مهاجرت تخم کرم به سایر اعضاء مانند دستگاه تناسلى و رودهها وجود دارد. از عوارض دیگر شیستوزوما ضایعههاى پوستى است که بهعلت ورود سرکر شیستوزوماى حیوانى – بخصوص پرندگان – در پوست بوجود مىآید. نوع دیگر به نام درماتیت سرکرى معروف است که عامل ایجاد شیستوزوماى گاومیش است و اورینتوبیلارز یا ترکستانیکوم نام دارد و از شمال کشور و سواحل دریاى خزر گزارش گردیده است.
- اپیدمیولوژى شیستوزوما هماتوبیوم در دنیا و ایران:
انسان تنها میزبان شیستوزوما هماتوبیوم است. آلودگى از راه پوست و تماس با آبهاى آلوده به سرکر صورت مىگیرد. بیمارى در کشورهاى آفریقائى و بعضى از کشورهاى آسیائى مانند ایران، عراق، سوریه، لبنان، عربستان سعودی، جنوب پرتغال، یونان و در بمبئى هندوستان انتشار دارد. میزان آلودگى در بعضى از کشورها، مانند مصر تا ۹۵% گزارش شده است. در ایجاد آلودگى به این کرم عوامل مختلفى دخالت دارند، از قبیل وجود حلزون میزبان واسط، کشاورزى و آبیارى و شرایط اقلیمى و غیره. این عارضه یک بیمارى شغلى است که بیشتر در کشاورزان شیوع دارد. سنین آلودگى بین ۱۰ تا ۲۰ و حداکثر ۳ تا ۱۵ سالگى است. انتقال بهطور معمول در فصل گرم صورت مىگیرد. با توجه به اقدامهاى صحیح پیشگیرى و کنترل در ۵۰ سال اخیر در چارچوب طرح سازمان جهانى بهداشت در کشور توسط انستیتو تحقیقات بهداشتى و دانشکده بهداشت دانشگاه تهران و مرکز مبارزه با بیمارىهاى واگیر، آلودگى به این کرم رفتهرفته کاهش پیدا کرد بهطورى که در چند سال اخیر هیچ مورد از آلودگى جدید گزارش نگردیده است. مراتب کنتزل قطعى بیمارى به سازمان جهانى بهداشت گزارش شده است تا مورد تأئید قرار گیرد.
- پیشگیرى و کنترل:
با توجه به زیستشناختى انگل و چرخه آن در طبیعت اولین اقدام براى پیشگیری، مبارزه با میزبان واسط، یعنى حلزون مىباشد. از روش شیمیایى و بکاربردن حلزونکشهایى مثل فرسکان ۵ppm، پنتاکلروفنیل ۱۰ppm و بایر ۱ppm73 علیه میزبان واسط استفاده مىشود. بهسازى محیط و ایجاد تسهیلهاى بهداشتی، مانند آب سالم و توالت بهداشتى و آموزش بهداشت و درنهایت درمان با داروى مناسب همراه با هم، مىتواند در پیشگیرى نتیجهٔ بهترى داشته باشد. نتیجه این اقدامها منجر به کنترل انگل در مناطق آلوده در کشور شده است.
فاسیولا (Fasciola)
این کرم از دستهٔ ترماتودها است. میزبان این کرم حیوانهاى علفخوار نشخوارکننده مانند بُز، گوسفند، گاو، شتر، گاومیش، آهو، خرگوش و … مىباشند. این ترماتود از دستهٔ فلوکهاى کبدى است و کرم بالغ در مجارى صفراوى بسر مىبرد. این جنس شامل دوگونه هپاتیکا و ژایگانتیکا است. انسان بهطور تصادفى گرفتار این کرم مىشود.
کرم بالغ فاسیولا هپاتیکا کرمى پهن، برگىشکل و هرمافرودیت است که درازى آن ۳۰ و پهنا ۵ تا ۱۰ میلیمتر است و رأس آن مخروطىشکل مىباشد. گونهٔ ژایگانتیکا بزرگتر و تا ۷۰ میلىمتر مىرسد. کرمها تخمگذار و اندازه تخم کرم ۱۲۰ تا ۱۵۰ میکرون و داراى دریچه بوده، به رنگ زرد متقارن است.
تخم کرم ازطریق مجراى صفراوى میزبان نهائى وارد روده شده، با مدفوع خارج مىشود. وقتى تخمها در آب قرار گیرند، میراسیدیوم آزاد و به درون بدن حلزون میزبان واسط که لیمنه نامیده مىشود، نفوذ مىکند. در نهایت سرکر، در بدن حلزون تشکیل و آزاد مىشود، در محیط خارج بصورت متاسرکر (سرکر درونپوشش) در مىآید و روى گیاههاى حاشیه مسیر آبهاى جارى قرار مىگیرد. میزبان نهائى با مصرف گیاهان آلوده به متاسرکر، عامل آلودهکننده را مىخورد. متاسرکر در روده آزاد مىشود. سپس بهطور فعال به محوطه عمومى شکم رفته، از راه کپسول گلیسون وارد کبد و مجارى صفراوى مىشود و طى ۲ تا ۳ ماه به کرم بالغ تبدیل شده، تخمگذارى مىکند. بیمارى ناشى از این کرم را فاسیولوز مىنامند. علایم بالینى بصورت درد ناحیه زیر جناغ سینه و سنگینى شکم، ترشى و نفخ روده، سرفههاى شبانه و بالارفتن ائوزینوفیل خون و ایجاد دانههاى جلدى و بندرت کمخونى بروز مىکند.
کرمهاى جوان به داخل بافت پارانشیم کبد مىرود و باعث افزایش فعالیت سنتز پرولین در کبد مىگردد. در آلودگى شدید و مراحل پیشرفته بیمارى امکان فیبروز بافت کبد وجود دارد. در بعضى موارد در سطح کبد، بهعلت وجود کرم امکان دارد آبسه تشکیل شود. تخمهاى کرم در قسمتهاى مختلف بافت کبد بهچشم مىخورند. این کرمها در مرحلهاى که وارد بافت مىشوند ممکن است خونخوارى کنند. با توجه به نشانهها و پیشینه بیمار، لازم است که آزمایش اختصاصى صورت گیرد. در این روش با کشیدن (درناژ) مایع دوازدهه، تخم در زیر میکروسکوپ تشخیص داده مىشود. چنانچه این روش امکانپذیر نباشد، باید با آزمایش مدفوع در سه نوبت و سه روز متوالى با استفاده از روش مستقیم و فرمالین اتر اقدام نمائیم. در پارهاى از موارد از روشهاى سرمشناختى استفاده مىشود. تا چند سال پیش درمان این کرم، بسیار مشکل بود، ولى در حال حاضر با بهرهگیرى از داروهاى تریکلابمدازول (Triclabemdazole) انسانى یا حیوانى بهمقدار ۱۰ میلىگرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن در یک نوبت و درموارد شدید بیماری، تکرار آن بهفاصلهٔ ۲۴ ساعت بعد، بهآسانى درمان مىشود؛ بهطورى که در همهگیرى وسیع بیمارى در شمال ایران و اولین همهگیرى آن در کرمانشاه بهوفور مصرف شده و تأثیر سریع و قاطعى را نشان داده است.
- اپیدمیولوژى بیمارى فاسیولوز در دنیا و ایران:
آلودگى به این کرم براثر مصرف سبزىها، سالاد و آب آلوده عارض مىشود. این آلودگى در بیشتر نقاط و بخصوص در کشورهائى که به کار پرورش دامهاى اهلى اشتغال دارند، شایع است. میزبان اصلى کرم؛ گاو، گوسفند، بز، خوک، خرگوش و آهو مىباشند.
آلودگى به این انگل در نقاط مختلف کشور در حیوانهاى علفخوار گزارش شده است. نسبت آلودگى در مناطق شمال و غرب بیشتر از سایر نقاط است. شدت آلودگى در دامها بهترتیب در گوسفند، بز گاو و گاومیش مىباشد. حلزون میزبان واسط در کشور انواع لیمنه و گونههاى ژدروزیانا، ترانکاتولا، پرگرا، اوریکولاریا و استاگنالیس مىباشد.
در طى سالهاى ۶۸-۱۳۶۷ اپیدمى قابلتوجهى از فاسیولیازیس در کشور و در شهرهاى انزلی، رشت، لاهیجان از استان گیلان و در جمعیتى بین ۲۰۰۰ تا ۱۰،۰۰۰ نفر اتفاق افتاد که پس از پىگیرى لازم ازطرف دانشکده بهداشت دانشگاه تهران و انستیتو پاستور و دانشگاه علوم پزشکى گیلان بیمارى مهار گردیده و آلودگى کاهش پیدا کرد. درضمن اولین همهگیرى انسانى فاسیولیازیس، در غرب کشور، در سال ۱۳۷۸ در استان کرمانشاه بهوقوع پیوست که با همکارى دانشگاه علوم پزشکى کرمانشاه، انستیتو پاستور و دانشکده بهداشت دانشگاه تهران و اداره کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارىها کنترل گردید.
- پیشگیرى و کنترل:
درزمینه پیشگیرى و کنترل کرم، با توجه به راه انتقال، اقدامهاى زیر الزامى است:
- مبارزه با میزبان واسط حلزون، با حلزونکشهاى مناسب
- آموزش بهداشت و آشنا نمودن ساکنان مناطق به نحوه آلودگى
- رعایت کردن اصول بهداشتى در مصرف سبزىهاى تازه و آب آشامیدنى
دیکروسلیوم دندریتیکوم (Dicrocoelium dendriticum)
این انگل نیز از دسته ترماتودهاى کبدى بوده، از بسیارى جهتها شبیه فاسیولا است. میزبانهاى واسط این کرم، حلزونهاى خشکزى هستند. میزبان قطعى و اصلى این کرم نیز علفخواران مىباشند. کرم بالغ ۱۵ میلىمتر درازا و ۵ میلىمتر پهنا دارد و کناره بدن دندانههائى دارد. شکل آن شبیه سرنیزه با پیکان است. تخم کرم بهاندازه ۳۰ تا ۴۰ میکرون و دریچهدار است.
تخمهاى حاوى میراسیدیوم در خشکى توسط حلزونهاى خشکزى از جنس زیرینا، هلیسلا و … خورده مىشود و پس از طى مراحل اسپوروسیت یک و دو به اجسامى به نام ژرمبال که داراى پوشش ژلهاى مىباشند، تبدیل مىشود و از حلزون خارج شده، در محیط بیرون توسط مورچهاى به نام فورمیکافوسکا (Formica Fusca) خورده مىشود و در بدن مورچه به متاسرکر تبدیل مىگردد. میزبان نهائى پس از خوردن مورچهٔ آلوده به متاسرکر آلودهشده، سرکر از روده عبور کرده، به کبد مىرود. بیمارىزائی، تشخیص، درمان، پیشگیرى و کنترل این کرم، شبیه فاسیولا مىباشد.